案例一：永兴县鲤鱼塘镇中心卫生院超限用药纳入医保报销案

　　2023年1月，永兴县医疗保障局开展日常核查过程中，发现鲤鱼塘镇中心卫生院存在以下问题：1.超限定范围用药：奥美拉唑注射液10204.6元、七叶皂苷钠注射液21640.32元2.超标准收费：心室晚电位物价40元/次，医院收取60元/次，超物价20元/次，违规合计：19540元；同型半胱氨酸测定：物价14元/次，医院收取38元/次，超物价24元/次，违规合计22680元；钠尿肽RNP测定：物价254元/次，医院收取274元/次，超物价20元/次违规合计：11470元；

　　处理结果如下：

　　1.约谈警示该医疗机构负责人。

　　2.对查实的违规金额共计86868.92元，予以追缴退回医保基金账户。

　　3.对违规金额86868.92元予以两倍处罚。

　　案例二：永兴县七甲福康大药房串换药品案

　　2022年7月永兴县医疗保障局开展日常核查过程中，发现永兴县七甲福康大药房存在：药品“槐耳颗粒、丹参滴丸、银杏叶软胶囊、复方斑蝥胶囊和血明目片”无药品库存，无法提供药品购进票据，但是部分特门患者清单显示该五种药品，经查存在串换药品行为，涉及违法违规金额14093元。

　　处理结果如下：

　　1.暂停该店“永兴县医疗保障定点（零售药店）服务协议”一个月（暂停协议时间为2022年10月21日—2022年11月20日）；

　　2.对查实的违规金额共计14093元予以核减，将从该店申报补偿款中扣除；

　　3.对查实的违规金额共计14093元予以1倍罚款，罚款金额14093元。

　　案例三：永兴康圣医院分解收费案

　　2022年7月永兴县医疗保障局开展日常核查过程中，发现永兴康圣医院存在：1.自立项目收费，医院自行匹配血液透析检测费，物价无此收费项目，涉及金额51567.75元；2.超服务价格收费：中心吸氧超物价收费0.50元/小时，涉及金额678.50元；3.核酸提取试剂分解收费：医院分解成核酸提取试剂、新型冠状病毒核酸检测试剂盒21.00元/盒，根据指导物价标准每样20.00元的标准，医院超物价10.00元/例，涉及金额1008.00元；4.重复收费：血液灌流与血液透析重复收费38次，涉及金额12920.00元；5.超量带药：血液灌流和血液透析患者超量带药，涉及金额1773.75元。处理结果如下：

　　1.对查实的违规金额共计67948.00元予以核减；

　　2.对违规金额67948.00元予以两倍处罚，处罚金额135896.00元。

　　3.约谈警示该医疗机构负责人。

　　案例四：永兴县七甲乡卫生院虚计耗材收费案

　　2021年6月，永兴县医疗保障局会组织执法人员对永兴县七甲乡卫生院进行基金使用全覆盖监督检查时发现该院2019年1月1日至2021年6月30日期间收治住院的患者使用了一次性留置针进销存台账不符，经查医院存在虚增耗材费用（一次性留置针293套*18元/支=5274元）纳入了医保基金报销。

　　处理结果如下：

　　1.对虚构医药服务项目违规费用5274元予以追缴退回医保基金，对违法违规费用予以2倍处罚，处罚款10548元；

　　2.将案件线索移交县纪委监委进一步处理；

　　3.将违法违规行为向卫健部门通报。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，郴州市医疗保障局对部分违法违规使用医保基金的典型案例予以曝光。以此提醒各定点医药机构及每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，坚决抵制各类欺诈骗保违法违规行为，切勿存在侥幸心理。如发现骗保行为，请及时向医保部门举报。举报电话0735-5531827