今年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，是我县进入高质量发展新阶段的关键时期。县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和习近平总书记考察湖南、考察郴州重要讲话指示精神，紧紧围绕县委“三大战略”，推进“五区并建”决策部署，坚持“人民至上、生命至上，尽力而为、量力而行”的发展理念，坚决落实真抓实干，不断提高医疗保障能力，持续优化经办服务，实现“更安全、更高效、更便捷、更公平、更可持续”的总体目标。现就2021年工作情况总结如下：

一、旗帜鲜明，夯实党建工作基础

坚决贯彻落实习近平总书记重要指示，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持政治引领，突出政治标准，推进党建工作标准化、规范化、科学化。一是局党组召集全体党员干部召开专题会，研究制定《2021年党建工作计划》，通过中心组理论学习、党员活动日、专家授课等方式，深入学习《中国共产党简史》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》《论中国共产党历史》《毛泽东 邓小平 江泽民 胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》等重要内容，进一步提高党员干部的政治理论水平和党性修养。二是着力提高党内政治生活质量。通过制定《永兴县医疗保障局党史学习教育实施方案》，明确学习目的、内容、方法和步骤，并制定党史学习教育工作计划表，明确工作任务，时间节点。围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”主题开展了四次专题学习，赴黄克诚故居开展红色教育，组织全局在职在岗党员“学党史、悟思想”党史知识考试，积极参加“学党史、悟思想”党史知识抢答赛和演讲比赛，并夺得全县知识抢答赛二等奖。

二、务求实效，扎实做好医保各项工作

按照“更安全、更高效、更便捷、更公平、更可持续”的工作总体目标，充分发挥医保职能融合的优势，扎实推进医保各项工作，提升人民群众的获得感、满意度。

（一）基本医疗全覆盖。全面实施全民参保计划，优化参保缴费服务，提升参保信息质量，将基本医保（含城镇职工、城乡居民）参保率持续稳定在95%以上，实现应保尽保、应缴尽缴。2021年，全县职工基本医疗保险参保29064人，其中在职19653人，退休9411人，实际缴费19653人。2021年基本医疗保险（合并生育保险）累计收入12573.67万元。累计支出9807.76万元（其中新冠疫苗费支出270.17万元，接种费支出39.75万元）。累计结余24747.27万元。2021年其他医疗保险累计收入937.88万元（其中大病收入678.49万元，特殊人群收入259.39万元）；累计支出655.66万元（其中大病支出536.18万元，特殊人群支出119.48万元）；累计结余2035.08万元（其中大病1382.09万元，特殊人群652.99万元）。全县城乡居民基本医疗保险参保人数521797人，完成基金收入40399.17余万元（其中个人缴费收入9873.37万元，各级财政补贴收入29946.25万元，利息收入160.51万元，其他收入419.04万元），拨付基金45888.44余万元（住院支出32335.03万元，门诊支出4804.23万元，大病保险支出4378.26万元，新冠疫苗款3660.66万元，接种费用710.26万元）。

（二）重拳出击，维护基金安全。一是我局联合县卫健局、县公安局组织全县医药机构召开宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》暨2021年打击欺诈骗保专项治理行动动员部署会议，制定下发了《永兴县开展“宣传贯彻<条例> 加强基金监管”集中宣传月活动工作方案》和《永兴县2021年开展打击欺诈骗保专项整治工作方案》，通过专项治理活动的强力开展，营造医保基金监管的高压态势，有效遏制不法分子欺诈骗保行为，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，有效地维护基金安全。医药机构通过自查自纠主动退缴违规资金197.58万元。二是在统筹地区内对医药机构开展“全覆盖”检查和医保基金集中整治行动。全县共核查协议医疗机构42家，药店146家，本统筹区域内的所有协议医药机构稽核全覆盖，已完成巡查参保患者1.8万人次，发现协议医药机构问题60余家，病历1万余份，共计发现违规例数8845例，追回医保基金671.03万元，处罚65万元。向县纪委监委移送案件线索信息3件，向卫健通报案件信息1件。

（三）多措并举，深入实施医保改革。一是实行“总额控费”的基金管理模式，坚持以收定支，科学测算医疗机构年度基金总额和次均住院费用，提高基金使用效率；二是完善基本医保、大病保险和医疗救助衔接办法，全面推进生育保险和职工基本医保的合并实施；三是落实“两病”门诊政策，通过印发“两病”门诊宣传资料、待遇享受卡和送药上门等方式，强力推进“两病”门诊工作。目前纳入医保系统管理高血压32734人，糖尿病11658人。享受两病门诊用药保障待遇高血压32734人，总医药费用867.24万元，医保补偿523.20万元，糖尿病11658人，总医药费用1587.08万元，医保补偿1109.87万元。四是积极推行异地就医联网即时结算和医保电子凭证，进一步简化参保患者医保结算办理流程。五是推行市级统筹。按照统一参保缴费、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一信息系统的要求实行基本医疗保险和生育保险市级统筹。六是根据国家、省、市医保局支付方式改革的安排部署，按照先行先试、统筹推进的目标，通过政策宣传、业务培训和现场指导等方式强力推行县级医疗机构DRG付费。

（四）强化经办，提升群众满意度。深入贯彻“一件事一次办”改革，实现业务经办“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，精简办事流程，压缩办结时限，制定了标准统一的医保业务办理事项清单，不断提高群众的体验感和获得感。2021年，城乡居民住院费用兑付101380人次，总费用78420.5万元，基本医疗保险兑付金额 39133.25万元，大病保险兑付金额3520.15万元；城镇职工住院费用兑付5918人次，基本医疗保险兑付金额2847.53万元；职工生育津贴兑付109人次，兑付金额257.25万元；职工生育保险兑付478人次，兑付金额74.89万元；全县特门审批通过5697人，特药审批通过636人。

（五）持续落实健康扶贫政策。坚决贯彻执行党中央脱贫攻坚决策部署，全面落实健康扶贫有关政策。一是切实推进建档立卡贫困人口基本医疗、大病保险、特惠保、医疗救助等工作，确保健康扶贫政策落实到位；二是建档立卡贫困人口实现参保全覆盖，由县财政全额资助，确保贫困人口100%参保；与乡镇密切配合，逐户梳理，确保“边缘户”按政策及时参保；三是健康扶贫实行县域内“一站式”结算全覆盖，实现县域内住院医疗费用报销比例不低于90%，县域外住院医疗费用报销比例不低于80%。大病救治率100%，县级定点医院大病集中救治率达到80%以上。2021年度“一站式”结算专户累计拨付8857.67万元，其中基本医疗6596.28万元，大病保险718.65万元，扶贫特惠保130.15万元，医疗救助984.12万元，财政兜底428.47万元，惠及17152人次。

（六）稳步开展医疗救助。完成2020年四季度、2021年度一至三季度医疗救助资料的汇总、复核，资金的申报与拨付工作，共计1575人，发放救助资金513.38万元。

三、2022年工作计划

（一）坚定不移加强党的建设。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示以及党中央和省委的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。强化政治担当，充分发挥我局党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。深入开展政治理论学习教育，把学党史、悟思想、办实事、开新局贯穿始终，把建党百年焕发的政治热情转化为开创医疗保障工作新局面的内生动力。深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，坚持正“作风”纠“四风”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。

（二）完善医疗保障体系建设。贯彻落实省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，一是要建立待遇保障清单制度，按照国家、省、市医疗保障待遇清单制度要求，建立我县医疗保障待遇清单，全面落实清单管理制度。二是要完善重大疫情医疗救治费用保障机制，在突发疫情等紧急情况时及时启动医保。基金应急拨付，确保医疗机构先救治后收费，健全重大疫情医疗救治，医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。三是要做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的有效衔接，继续做好困难群众的参保资助工作，确保应保尽保。四是要巩固基本医疗保险市级统筹质量，推动实现基本医疗保险标准公平统一、执行步调一致。五是要深入实施全民参保计划，有效杜绝选择性参保，建立完善相关部门数据共享机制，加强人员信息比对，有序清理重复参保，做好跨制度参保的待遇衔接。六是要深入开展“两病”门诊用药保障行动，按照国家、省、市深化两病用药保障和健康管理专项行动要求，做到村卫生室系统开通到位，家庭医生服务到位，费用结算到位，实现我县“两病”门诊患者用药保障全覆盖，让老百姓切实享受到医保惠民政策。

（三）强力开展医保基金监管。一是要坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过抓培训、抓执行，营造人人知法、人人守法的良好监管环境。二是要健全监管制度，实行“双随机、一公开”监管机制，完善日常督查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。加强大数据运用分析应用，对重点环节、重点人群、重点区域实行基金监管全覆盖。三是健全联合执法体系。充分利用医疗保障工作联席会议制度，建立联合财政、卫健、公安、纪检、市场监管等部门协同执法的工作机制，适时引入第三方进行监管，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实行政府监管、社会监督。四是通过行业自律和个人守信的方式在医疗机构和医保部门推行诚信建设，签订信用承诺书。五是扎实开展打击欺诈骗保行为。组织开展打击欺诈骗保和重点稽核专项行动，从医药机构延伸到经办机构，重点查处“三假”（假病人、假病情、假发票）。规范投诉举报线索查办，健全举报奖励制度。持续净化医保基金运行环境，达到“不敢骗、不能骗、不想骗”的目标。

（四）提升经办服务水平。一是全面落实医疗保障政务服务事项清单和办事指南，严格执行统一的事项清单规定的办理材料和办理时限要求，有效推进医疗保障公共服务标准化、规范化，实行“好差评”制度，严格按照《湖南省医疗保障窗口服务人员行为规范》要求，进一步提升经办服务能力。二是深化政务服务“一件事一次办”改革，全面落实“首问责任制”、“一次性告知制”、“限时办结制”和“办理情况回访制”制度，充分运用评价结果，推动窗口服务模式转变，做到“前台统一受理，后台分类办理，业务一站式办结”。三是完善医保信息化平台，按照省、市医疗保障信息平台建设要求，加强医保信息系统建设，加快医保业务标准编码的贯彻落地，加快医保电子凭证推广应用，提升电子凭证激活率推动医保电子凭证全覆盖。进一步扩大跨省异地就医住院直接结算范围，逐步实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算。

（五）强化医保系统行风建设和队伍建设。一是结合审计、巡察、集中整治工作，重点整治医保领域优亲厚友、欺诈骗保、高值医用耗材滥用等问题。针对公立医疗机构欺诈骗保、高值耗材滥用等违规现象，在依法依规予以行政处罚的同时，积极协同纪检部门追究相关责任人责任。严肃整顿医疗保障系统工作人员利用职务便利在医保报销中优亲厚友、以权谋私等现象，严厉查处医保工作人员违法违纪行为，建立健全医保经办机构内控制度，确保基金出口安全。二是不断加强医保队伍建设，抓实能力建设，有针对性地开展医保政策，业务知识和操作流程培训，进一步提高业务能力和水平，实现医疗保障事业高质量发展。