今年以来，永兴县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和习近平总书记湖南考察重要讲话指示精神，践行以人民为中心的发展思想，贯彻新发展理念，认真落实中央、省、市部署的各项医疗保障工作，各项工作取得积极成效。现将2023年工作总结及2024年工作安排汇报如下：

　　一、2023年总结

　　（一）党建引领全面提升组织保障

　　将全面学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神、习近平总书记重要指示批示精神等作为首要政治任务，全年开展党组理论学习中心组学习12次，开展“一月一课一片一实践”活动12次。通过组织全体在职党员轮流上微党课、观看党员教育片、围绕走访慰问困难群众、为民服务办实事、医保政策宣传开展实践活动，做到“一课”增强党员教育，“一片”竖立警示教育，“一实践”提升党员党性，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。组织全体党员深入开展“亮身份、树形象、做表率”为主题的党员进社区实践活动，每2个月至少参加1次社区组织的政策宣传、法律咨询、医疗保健、扶贫帮困、文明劝导、治安巡逻和认领“微心愿”等各类志愿服务，不断坚定党员干部职工的政治信念立场，提高党员干部职工的党性修养，为社区困难群众送去温暖和爱心。采用多种形式组织开展理论学习、党性教育、先进典型学习、树立党员示范岗，划定党员责任区、组建党员突击队等一系列活动，深入推进“我为群众办实事”实践活动，取得显著成效。规范党员发展程序，严格党员发展标准，把干部职工中立场坚定、有信仰、敢担当的人才吸收到党员队伍中来，今年以来，共培养入党积极分子1人，发展党员4人，转正党员1人。进一步增强党支部的凝聚力和向心力。

　　（二）建立高水平广覆盖医疗保障体系

　　一是深入开展全民参保计划。2023年全县城乡居民参保人数为49.43万人，参保率97.59%。二是切实保障“两病”用药。开展“两病”门诊用药保障百日攻坚行动，强力推进“两病”门诊用药保障工作。“两病”患者规范化管理50912人，“两病”医药费用2275.88万元，医保基金支出1569.94万元，报销比例达69%，实现规范化管理两病人员待遇享受全覆盖。三是推进医保信息平台建设。按照省、市相关工作要求，扎实推进医保治理数字化转型，提高数据共享和运用能力。同时大力推广医保电子凭证应用。四是职工门诊共济在我县全面落地落实。按照省市统一部署，推进职工医保门诊共济工作，定点住院医疗机构和城区卫生服务中心均开通职工普通门诊统筹。其中，定点药店职工普通门诊开通4家，2023年职工门诊累计享受医保待遇9.39万人次，医保支出1103.34万元。

　　（三）着力提高医保服务质量

　　一是推行医保经办标准化。深化“一件事一次办”改革，实现业务经办“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。进一步精简办事流程，压缩办结时限。二是推行医保经办智能化。进一步深化“互联网+政务服务”改革，实现门诊费用跨省直接结算，跨省异地就医结算取得新成效。三是推进医保经办便捷化。优化服务流程，将特门申报受理权限和异地安置人员特殊病种门诊医疗费报账业务下沉到协议医疗机构和特门协议零售药店，不断提升群众的体验感和获得感。四是

　　（四）切实加强医保基金运行管控

　　一是医保支付方式改革稳步推进。积极开展DRG支付方式改革培训，按照相关工作要求，推进符合模拟运行或正式付费条件的医疗机构开展DRG支付方式改革。2023年，符合条件医疗机构正式付费覆盖率达70%以上；自实际付费时间起算，付费医疗机构病种覆盖率达80%以上；自实际付费时间起算，DRG/DIP付费医保基金占住院医保基金支出比例的50%以上。二是医药带量采购落地见效。根据国家药品集采相关文件，2023，我县定点医药机构带量采购均已完成或超额完成的约定采购量。各批次医药集采一经采购，在交货验收合格后次月底前全部已完成货款在线结算。三是严格两定机构管理。制定《永兴县协议定点医药机构准入退出和动态调整机制》和年度考核方案，并将考核结果与风险预留金挂钩。2022年定点医疗机构考核A级13家，B级20家，C级8家，E级3家；定点药店考核A级2家，B级59家，C级50家，D级20家，E级13家。四是基金监管全面加强。将医保基金监管工作纳入县政府绩效考核项目，成立永兴县打击欺诈骗保套保贪占挪用医保基金集中整治协调机制，开展医保基金规范化管理工作，检查定点医药机构覆盖率达100%。按照执法股室负责人初审、分管领导复审、主要领导签发的审批流程，通过细化立案告知、调查检查同步记录、处罚意见会商、执法监督意见集体决策等办案程序，确保行政执法过程规范有序。2023年全县查处违规医药机构162家次，查处违规资金317.14万元，暂停服务协议35家，持续保持基金监管高压态势。

　　二、主要困难和突出问题

　　（一）人才力量薄弱。我县基本医疗保险参保人员有54万余人、协议医药机构187余家，医疗保障领域所涉及的工作点多、面广，协议医疗机构的“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题凸显，工作要求高、标准严的基金监管对执法人才提出新要求。随着医保领域不断深化改革，全民对医保工作的深度关切，智能化监管模式的需要，缺少复合型人才，尤其是临床医学、统计分析、法律知识、信息管理等复合型人才。

　　（二）筹资难度加大。随着居民个人缴费标准的逐年提高（由2007年的10元/人/年到2024年380元/人/年），居民缴费负担加重，部分困难人员虽然政府给予一定的补助但依然难以承担，继而出现部分家庭选择性参保或不参保，城乡居民每年的筹资面临困境。

　　三、2024年工作计划

　　（一）工作目标

　　一是推进基本医疗保险全覆盖。严格按照省、市相关工作要求，广泛开展参保缴费动员部署，构建政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托代收的城乡居民基本医疗保险参保费用征收体系，确保2024年度城乡居民医保参保缴费工作目标任务如期完成。全面落实政府资助政策，按规定对困难群众参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分进行代缴，做到应保尽保。

　　二是健全五级经办体系，持续提升医保经办服务水平。全面落实郴州市医疗保障政务服务事项清单和办事指南，进一步加强内控管理，有效推进医疗保障公共服务标准化、规范化。积极推进医保网络阵地建设，全面实现规范统一、上下联动、服务优质、运行高效的县、乡镇（街道）、村（社区）五级医疗保障经办体系全覆盖。

　　（二）工作思路

　　一是建立健全医疗保障制度体系。按照国家、省、市医疗保障待遇清单制度要求，全面落实清单管理制度。规范特殊病种门诊待遇政策，推动实现基本政策标准公平统一，政策执行步调一致。深入推进城乡居民“两病”门诊用药保障工作，应纳尽纳，扩大政策受益面，增强人民群众获得感。按照国家、省、市统一部署，推进职工门诊共济保障与城乡居民门诊医保政策有效衔接。

　　二是深入推进医保脱贫政策与乡村振兴有效衔接。根据《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》确定的困难群众资助政策、工作目标。全力推进基本医疗保险全覆盖，继续做好困难群众的参保资助工作，确保应保尽保。建立高额费用患者负担监测预警机制，贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度，健全防范化解因病返贫致贫的长效机制。

　　三是深入推进DRG医保支付方式改革和职工医保门诊共济改革。持续加强DRG付费运行监测评估，加强后续监管，开展病案质量抽审，扩大DRG付费改革覆盖面，确保平稳运行。稳步推进职工医保门诊电子处方流转，做到改革推进过程中“保障不断档、待遇不下降”。

　　（三）工作措施和重点项目

　　一是稳步提高医疗保障水平。一是做好2024年度城乡居民医疗保险参保缴费工作。加大宣传力度，强化部门协作，加强督促指导，全力以赴抓参保，确保如期完成2024年度参保缴费目标任务。二是持续助推乡村振兴工作。确保新增困难群体和稳定脱贫人口100%参保，按规定享受医疗救助，守牢不发生因病规模性返贫底线。

　　二是切实加强医保基金监管。一是深化定点零售药店医保违法违规专项整治。根据《关于组织开展定点零售药店医保违法违规行为专项整治工作的通知》要求，做好定点零售药店自查自纠和现场检查工作。二是建立基金监管风险防控长效机制。针对发现的问题，结合我县医保基金监管工作实际，采取完善制度、强化协议管理、强化日常监管稽核等综合举措，建立基金监管风险防控长效机制。三是做好村卫生室医保定点业务及定点零售药店纳入门诊统筹管理的指导与监管工作，同时加强监管审核，并加大医保基金条例及相关法律培训力度，从而切实提高医保服务能力。

　　三是促进基金提质增效。推进DRG支付方式改革提质扩面，推进村卫生室门诊统筹医保定点，推进城职门诊共济政策落实落细，通过一系列改革创新，不断提高人民群众获得感、幸福感、满意度。

　　专此报告。

　　永兴县医疗保障局

　　2024年1月8日