“幸福永兴”建设是“五个永兴”建设的重大战略部署，而提升我县乡镇卫生院的服务能力，保障人民群众生命健康安全，是“幸福永兴”建设的重要基础。随着新医改的推进，我县乡镇卫生院面临三大发展困局，亟待破解。

困局一：负债沉重，发展之困

截止2019年12月，我县24家乡镇卫生院总负债6805.28万元，平均每家负债近284万元。负债最多的三家乡镇卫生院为便江卫生院、柏林镇中心卫生院、悦来镇卫生院，分别负债1500.38万元、460.01万元、310.50万元。负债最少的为三塘卫生院，负债35.05万元；仅有5名职工的千冲卫生院也负债42万元之重，不负债的卫生院一家也没有。

造成乡镇卫生院负债的主要原因首先是项目建设自筹资金过大。乡镇卫生院搭乘新医改的快车，在国家项目资金的扶持下，近年来大都启动了公卫综合楼与公租房的建设，但自筹资金要占很大一部分。如油麻镇中心卫生院，2013年公卫综合楼建设投入150万元，自筹50万元，2015年公租房建设140万元，自筹80万元，前期基础设施与后期配套设施建设都需要大笔配套自筹资金，目前卫生院因项目建设负债约90万元。

其次是医药负债。卫生院因资金运转困难将药款挪作他用，药款迟付、拖付最后无法支付，从而导致负债。目前各乡镇卫生院医药负债已成为普遍现象。如金龟镇中心卫生院，至2019年共拖欠药品款近100万元，导致平台药品断供，当地老百姓看病“无药可医”，只得到临近卫生院借药。

乡镇卫生院负债如此之重，政府对公立医院的财政补助又非常有限。在当前盈余率非常低的情况下，卫生院几乎没有偿债能力，债务一旦背上，就像滚雪球一样越滚越大，随之而来的是巨大的债务负担。这不仅难以维护公立医院的公益性质，也使医院的持续发展产生了风险。

困局二：收支失衡，生存之困

据全县24家乡镇卫生院2015年以来的收支统计，2015年至2019年总收入4.57亿元，总支出5.25亿元，收支结余负6805.28万元。其中12个乡镇卫生院存在不同程度的亏损，收支失衡最大的为鲤鱼塘镇中心卫生院，亏损61.50万元。造成收支失衡的原因有：

一是运营收入锐减。目前，乡镇卫生院执行的收费标准是2002年的标准，如挂号费1.5元/人次，注射费3元/人次，与当前的物价水平极不相适应。医疗服务价格如此低廉，医疗服务收入少得可怜。如金龟镇中心卫生院现有在岗医务人员32人，2014年度医疗总收入为165.378万元，2019年度医疗总收入为155.045万元，实行新医改5年来不增反减10.333万元。

二是各项支出大增。首先是工资保险大幅提升。我县自2016年12月正式启动机关事业单位养老保险新制度，职工的“五险两金”及工资绩效逐年上调。全县基层医疗机构的“五险两金”缴纳总额由2014年的879万元，增加到2019年1548.78万元。工资福利支出由2014年的4319.43万元提升至2019年的7548.69万元。其次是公共服务支出增加。2016年卫生计生合并后，原乡镇计生服务工作部分职能划归乡镇卫生院，计生技术服务、健康扶贫、家庭医生签约等项目全部免费开展。全县基层卫生院公共卫生等支出由2014年的1503.5万元，增加到2019年的3188.99万元，平均每年增长近300万元。此外退休人员节日慰问金年终奖等需要卫生院自筹，也加重了卫生院的负担。

乡镇卫生院入不敷出，药品款项迟付、拖付甚至不付，造成医院缺药甚至断药；公租房扫尾工程无法完成，职工望房兴叹，不能入住；想添置或维护必需医疗设备困难重重，一些正常的业务难以开展；一些卫生院没有围墙，没有监控，请不起门卫保安，院内杂草丛生，更谈不上硬化绿化；职工工资一再压低，甚至不能按时发放，职工“五险两金”未能足额买齐，卫生院抗风险能力极差（如柏林镇中心卫生院2019年8月一临聘职工在岗死亡，工伤理赔115万元，院方因未给职工购买工伤保险而无力支付），凡此种种，乡镇卫生院生存面临空前困难。

困局三：待遇太低，人才之困

专业技术人才队伍是乡镇卫生院服务能力的核心要素。由于基层卫生院待遇低、工作环境艰苦、发展空间受限等因素，骨干医务人员留不住，招不来，加剧了基层医务人员年龄结构的老化，出现人才断层，导致医疗服务能力弱化，甚至直接导致一些科室停业，设备无人操作。原来乡镇卫生院都开有外科妇产科，能开展外科、妇产科方面的手术，现在除便江卫生院外，其余卫生院都取消了内科妇产科。一些小的卫生院甚至连最基本的“三大常规”检查都不能做。尤其是中医人才紧缺，有不少卫生院标准化装修的中医馆只能上演“空城计”，如柏林、七甲、洞口、龙形市等卫生院，造成资源的极大浪费。

至2019年底，24家乡镇卫生院被县级医院借调医务骨干73人，调往外地或直接辞职70人，现紧缺临床医生20人，中医师10人，各类检验医生11人，甚至有10家卫生院药房无药剂师。今年原计划招聘60名医技人员，结果只招到30人（其中19人为护士）。

人才之困实在是乡镇卫生院最大的痛点与困局，而造成人才流失的根源在于乡镇卫生院医务人员待遇越来越差，与外界反差越来越大。据县卫健局统计，2018年乡镇卫生院人均月工资最高的为洋塘乡卫生院，4382.67元，最低的为洞口乡卫生院，2719.00元。据金龟镇中心卫生院提供的2019年8月份工资发放表，2019年8月该院在岗在编职工实发工资最高的是唐某2184元，最低的是张某仅635元，人均1496.25元。

针对上述困境，建议：

一、加强债务管理。乡镇卫生院属于一类公益性质，在经营上实行保本或略高于成本的收费政策，卫生院的一切房产、设备等属于国有资产，因此由此产生的债务，政府财政理应还本付息。在我县目前财力紧张的情况下，应由财政、卫健部门牵头，对乡镇卫生院的债务进行甄别，分类管理，对符合纳入政府债务平台管理的债务，在不增加政府债务总额的前提下，通过优化债务结构等方式，纳入政府资产债务管理。通过向上争资立项、向下盘活卫生院闲置资产的方式，逐步化解债务。

二、加大财政投入。国家医疗卫生支出占中央财政支出的比重从2008年的2.35%提高到2018年的4.23%，我县的医卫支出也要有自己的4%。建议县政府及主管部门健全对卫生健康事业的投入机制，把基层医疗卫生机构建设纳入工作目标，纳入财政预算，不断加大投入。根据湘卫发〔2018〕3号文件精神，“政府举办的基层医疗机构为公益类事业单位，实行一类事业单位财政供给。各地财政和卫生健康部门要进一步健全基层医疗机构的保障机制和补偿机制，按政策规定足额落实人员经费和单位的正常运行经费，确保基层医疗卫生机构发挥公益性、调动积极性。”建议县财政将乡镇卫生院编内人员基本工资、五险两金以及卫生院工作经费纳入财政预算，以确保乡镇卫生院人才队伍的稳定与医院的正常运转。

三、创新人才机制。进一步完善乡镇卫生院编制核定、人员招聘、职称评聘、进修深造等方面有利于卫生专业人才队伍建设的具体政策和措施，认真落实湖南卫健委等五家厅局单位2018年联合下发的《关于进一步加强基层医疗卫生服务能力建设的若干政策措施》文件精神，对取得执业（助理）医师资格或卫生技术中级以上（含中级）职称或全日制医学本科（含本科）以上学历的基层医疗卫生机构急需紧缺人才，可由县级卫生健康部门商人力资源社会保障部门采取直接考核方式进行招聘，解决目前在乡镇卫生院长期临聘并愿意终身在乡镇服务的人员的身份问题，对自愿到乡镇卫生院工作的医学本科毕业生，其工资待遇适当从优。对长期在乡镇工作的卫生专业技术人员，享受农村一线科技人员的工资待遇，并给予适当补贴，也可以参照教育系统对乡村教师补贴的相关规定，对偏远或艰苦地区的医务人员给予适当的生活补助。制定出台我县定向培养卫生专业技术人才的政策措施，激励永兴籍在校医学院校学生毕业后回家乡工作，在校即签订服务协议，从而造就一支下得去、留得住、用得上的“本土型”“永久牌”基层卫生人才队伍。