2018年7月30日，永兴县柏林镇元宝货场内发生一起以砷化氢为主的职业性急性混合性气体重度中毒事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失121.43万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规，永兴县人民政府依法组成事故调查组。事故调查组由县安监局、县监察委、县公安局、县人社局、县总工会、县卫计局派人组成，事故调查组由县安监局局长廖晓君担任组长，县安监局总工程师钟红辉任副组长。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，依法按程序对事故进行了调查，通过技术认定、调查取证、综合分析，查明了事故经过、人员伤亡情况、事故原因及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、相关单位基本情况

（一）元宝货场概况。元宝货场成立于2016年6月，位于永兴县柏林镇行政区域原柏林工业园内，占地面积约2000m2，主要从事为他人提供冶炼物料贮存、转运场地服务业务，按重量收取费用。元宝货场未办理任何证照和手续。

（二）柏林镇政府

1、主要工作职责

落实属地管理职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查；向生产经营单位宣传并督促贯彻落实上级党委、政府安全生产经营的方针、政策，落实上级党委、政府及部门安全生产工作部署；督促企业做好安全隐患排查治理和整改工作；上报企业的重大安全隐患；检查企业职工安全教育与培训的落实情况；负责辖区内打非治违工作，在本行政区域经常性开展打非治违巡查，打击非法生产经营行为，取缔非法生产经营场所。

2、工作开展情况

2017年8月份柏林镇人民政府参与了永兴县环保公安执勤室、环保局监察大队和环保局固体废物管理站对元宝货场在内的3家货场的联合整治行动。2018年1月19日，柏林镇开展了一次打非治违行动，主要是对元宝货场进行了检查，根据元宝货场未办理任何证照、非法运营的情况，柏林镇安监站对元宝货场主李远保进行了调查问话，并对柏林镇元宝货场下达了关闭取缔通知书，要求元宝货场主李远保按照“四个不留”的标准将元宝货场拆除关闭到位。但柏林镇安监站打非治违工作整治不彻底，虽对元宝货场下达了关闭取缔通知书，但未及时进行跟踪督促元宝货场按照“四个不留”的标准自行拆除关闭到位。

（三）县环保局固体废物管理站

1、主要工作职责

贯彻执行国家、省、市关于固体废物污染环境防治的法律法规、方针政策和技术规范；拟定全县固体废物管理工作的实施办法；负责危险废物经营许可证的初审和日常监督管理工作；负责全县化学品和新化学物质的环境管理工作；负责对全县固体废物和危险废物的转移、贮存、处置等活动进行监督管理；监督全县有毒有害化学物品及放射性废物的贮存和处置工作；负责对永兴县辖区内的危险（医疗）废物处理单位及设施运行进行监督管理，协助处置突发性危险废物、危险化学品污染事故和纠纷；负责全县固体废物申报登记管理工作，组织开展全县固体废物污染防治专项调查工作，建立全县固体废物管理的动态档案及相关数据库；负责全县冶炼行业废旧物资原料的认证工作；承担转入（出）我县贮存、处置危险废物和可用作原料的废物进口的初审工作。

2、工作开展情况

2017年8月份，县环保局固体废物管理站、县环保局监察大队、永兴县环保公安执勤室联合柏林镇政府对元宝货场在内的3家货场进行了全面整治，下达了责令限期改正通知书，要求企业将场内的所有物料进行清理，并取缔了这3家货场，县环保局固体废物管理站对未取得危险废物经营许可从事危险废物贮存的3家货场的老板进行了约谈。但县环保局固体废物管理站没有及时发现曹昆南非法转移、处置危险废物，在发现元宝货场存在未经许可从事贮存、处置危险废物经营活动时，未依法查处到位。

二、事故发生、抢救经过及报告情况

（一）事故发生及抢救经过。7月29日曹昆南聘请李远炬处理一批冶炼物料，重约16.9吨，主要工序为破碎和粉碎，作业所需破碎机、粉碎机和铲车等设备均由李远炬提供。7月29日下午15:30至18：30，李远炬、李永南和陈超三人（李永南为李远炬妻子，陈超为李远炬和李永南的女婿）一起对曹昆南的物料进行破碎，李远炬负责开铲车把冶炼物料装入破碎机，李永南负责控制破碎机开关，陈超配合李永南、李远炬工作。7月30日7:30至10:30许，李远炬和李永南2人对前一天破碎后的物料再次进行粉碎作业，陈超因故未参加，当天李远炬负责把破碎后的冶炼物料铲到粉碎机进行粉碎，李永南负责把不能粉碎的杂物选出。7月30日10：30左右李远炬和李永南均出现身体不适，两人停工回家休息，回家后出现呕吐、腹泻、腰腹痛、抽搐等症状，11:30李远炬和李永南家人误以为中暑将其2人送往柏林镇一诊所治疗，期间李永南出现小便带血色，经诊所医生建议送往永兴县第一人民医院，永兴县第一人民医院见病情严重便立即转诊到郴州市第一人民医院中心医院急诊科，经医院临床诊断2人均为急性砷化氢重度中毒。

2018年8月6日下午5:30时许李远炬因中毒导致心脏等器官衰竭，经郴州市第一人民医院抢救无效死亡；李永南经救治已脱离生命危险。

（二）事故报告情况。

事故发生后，元宝货场及曹昆南均未按要求向当地人民政府和安全生产监督管理部门报告事故情况。

2018年8月2日8时30分，郴州市第一人民医院中心医院向市卫计委应急办报告收治两名疑似急性职业中毒患者的情况。

8月2日7:00时许，柏林镇政府接中毒人员家属请求协调医疗资金的求助电话，立即组织工作人员赶往郴州市第一人民医院，协调力量对伤员进行全力抢救。

8月2日12:00时许，永兴县安监局先后接永兴县柏林镇政府和永兴县卫计局报告。

8月2日13:00时永兴县安监局在初步了解情况后分别向郴州市安监局、永兴县政府值班室和县委信息室报告了事故情况。

8月6日20时柏林镇政府向永兴县安监局报告李远炬死亡情况。

8月6日20时永兴县安监局分别向郴州市安监局、永兴县政府值班室和县委信息室报告了李远炬死亡情况。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

李远炬和李永南2人在对冶炼物料进行粉碎加工过程中，为了防尘对所加工的冶炼物料进行洒水和泼水，冶炼物料中的砷在遇水后经化学反应生成砷化氢气体，李远炬和李永南2人作业过程中未采取任何防护措施，吸入砷化氢气体为主的混合性气体引起中毒。

（二）间接原因

1.曹昆南非法处置危险废物。曹昆南未取得许可，擅自聘请李远炬等人对危险废物进行破碎和粉碎作业，作业前未向作业人员告知所加工物料存在的有毒有害因素，未对作业人员采取有效安全防护措施。

2.元宝货场违规组织生产经营。元宝货场未进行环境影响评价，未办理工商营业执照和危险废物经营许可证，擅自违规组织经营；元宝货场未建立健全安全生产管理制度，无安全生产事故和环境污染事故防范措施，未及时消除安全隐患；违规提供货场给租用者进行危险废物加工和贮存。

3.柏林镇政府。没有采取切实有效的打非治违整治措施；柏林镇安监站打非治违工作整治不彻底，虽对元宝货场下达了关闭取缔通知书，但未进行跟踪督促元宝货场按照“四个不留”的标准自行拆除关闭到位，也未采取强制措施关闭元宝货场。

4.县环保局。县环保局固体废物管理站对固体废物规范化管理工作存在漏洞，没有及时发现曹昆南非法转移、处置危险废物。县环保局工作人员在发现元宝货场存在未经许可从事贮存、处置危险废物经营活动，未依法查处到位。

（三）事故性质

经调查认定，永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业中毒事故是一起责任事故。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.曹昆南，男，1975年9月18日出生，樟树乡曹子芳村人，初中文化，无固定职业。曹昆南聘请柏林镇李远炬（死者）等人对危险废物进行加工作业，未向李远炬等作业人员如实告知作业中存在的有毒有害因素和安全事项，未对作业人员采取有效的安全防护措施。事故发生后曹昆南未向政府和有关部门报告事故，对事故的发生负有直接责任。建议移送公安机关对其依法处理。

2.李远保，男，1963年2月26日出生，柏林镇柏林村人，初中文化，柏林镇元宝货场场主。李远保开办元宝货场未办理工商营业执照和危险废物经营许可证，未进行环境影响评价。在柏林镇安监站下达关闭取缔元宝货场的通知书后，李远保未按要求将元宝货场关闭到位，并非法将货场提供给曹昆南进行危险废物加工和贮存，事故发生后未向政府和有关部门报告，对事故的发生负有直接责任。建议移送公安机关对其依法处理。

3.郭飞，男，汉族，1974年3月出生，中共党员，高中文化，1992年11月参加工作，2017年12月至今任柏林镇安监站站长，负责柏林镇企业的日常安全监管。郭飞未认真履行安监站长职责，对企业存在安全隐患监督检查不到位，打非治违工作落实不彻底。2017年8月份柏林安监站与永兴县环保公安执勤室、环保局监察大队、环保局固体废物管理站联合对元宝货场在内的3家货场进行了全面整治，并取缔了这3家货场，但元宝货场却一直在营业直至2018年8月30日发生中毒事故。郭飞作为安监站站长，未跟踪元宝货场关闭取缔到位，工作失职，对事故的发生负管理上的直接责任。建议由县监委对郭飞政务立案，并给予警告处分。

4.刘跃琼，男，汉族，1978年6月出生，中共党员，大专文化，1996年12月参加工作，2015年7月至今任县环保局固体废物管理站副站长，负责柏林镇区域危险废物规范化管理工作。刘跃琼未及时发现辖区内危险废物的非法转移行为，对元宝货场未经许可从事危险废物经营活动治理力度不够，工作失职，对事故的发生负管理上的直接责任。建议由县监委对刘跃琼政务立案，并给予警告处分。

5.曹佳勇，男，汉族， 1975年1月出生，中专文化，1994年12月参加工作，2015年7月至今任县环保局固体废物管理站站长，负责县环保局固体废物管理站全盘工作。曹佳勇未及时发现辖区内危险废物的非法转移行为，工作失职，对事故的发生负管理上的主要领导责任。建议由县监委对曹佳勇政务立案，并给予警告处分。

6.胡建彬，男，汉族，1976年11月出生，中共党员，大专文化，1996年7月参加工作，2011年3月至今任柏林镇党委委员、副镇长，分管企业、环保等工作。胡建彬对无证货场整治工作领导不力，在2017年8月发现元宝货场等3家货场未关闭到位，未及时组织制定有效的整治工作方案和采取切实有效的整治措施，对事故的发生负管理上的主要领导责任。建议根据《中共湖南省纪委湖南省委组织部湖南省监察厅关于对违反群众工作纪律和干部作风要求进行问责的暂行办法》第六条第（二）项、第九条的规定，给予胡建彬书面检查问责。

（二）对事故单位处理建议

元宝货场未经许可从事收集、贮存、处置危险废物经营活动，建议由县环保局依法处理。

（三）其他处理建议

责成柏林镇人民政府和县环保局向永兴县人民政府作出深刻检讨。

五、事故防范和整改措施建议

（一）县环保局要进一步加强危险废物的规范化管理。

县环保局要严格按照法律法规的要求，对从事收集、贮存、处置危险废物经营活动的单位严格管理,加强检查，对发现的事故隐患和违法违规行为依法处理。对非法从事危险废物收集、贮存、利用、处置等行为要依法打击。

（二）柏林镇政府进一步落实属地管理职责。

1.柏林镇政府要进一步落实环保、安全生产属地监管职责，加强对生产经营单位的环保、安全检查，对发现的违法违规行为要依法处理，无权限处理的要按照部门权责分工向有关部门移交或上报。

2.强化打非治违工作。认真梳理本辖区突出隐患问题和典型常见、反复发生的非法违法现象，结合重点行业领域专项整治行动等，集中打击、整治一批当前表现突出的非法违法行为，不定期组织开展“回头看”，切实加强对被立案查处、存在重大事故隐患、责令停产停业整顿及关闭取缔企业的巡查检查，防止违法违规行为死灰复燃。

3.加强环保、安全、职业健康知识宣传和法律法规宣传，提高人民群众的安全防范意识和应急处置知识。

附件：1.永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业中毒事故调查组成员名单

2.永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业中毒事故伤亡人员名单

3.永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业中毒事故直接经济损失表

永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业

中毒事故调查组

2018年10月31日

附件1

附件2

永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业

中毒事故伤亡人员名单

附件3 永兴县柏林镇元宝货场“7·30”急性职业 中毒事故直接经济损失统计表
序号	项    目	金额（万元）	备   注
一	人身伤亡后所支出费用
1	医疗费用（含护理费）	42.6
2	歇工工资
二	善后处理费用
3	处理事故的事务性费用
4	现场抢救费用	0.13	120急救车接送伤员
5	清理现场费用		不需清理
6	事故赔偿费用	78.7
三	财产损失价值
7	固定资产损失价值
8	流动资产损失价值
	合    计	121.43