2021年1月2日,永兴县鲤鱼塘镇瑞狮岩寺庙内发生一起一氧化碳中毒事件，造成3人死亡。

事件发生后，我县高度重视，为了查明原因，更好的抓好下一步安全管理工作，我县成立了“1.2”意外事件调查组，对该事件进行了深入调查。调查组由县公安局、县应急管理局、鲤鱼塘镇政府等单位派员组成，组长由县公安局副局长周彪担任。

调查组通过现场勘查、技术认定、调查取证和综合分析，查明了事件发生的经过、人员伤亡情况和发生原因。有关情况如下：

一、涉事单位和人员基本情况

（一）涉事单位

瑞狮岩寺位于永兴县鲤鱼塘镇火里把村，约20年前由当地村民集资和信教群众捐款在原有寺庙基础上进行了翻修和扩建，占地面积约500平方米，上下共两层，2006年初次登记，2018年换取新《宗教活动场所登记证》，2019年以前由鲤鱼塘镇火里把村东边湾一组负责管理，2019年底交给黄*超管理。

黄*超，男，27岁，河南省信阳市商城县人，身份证号码41152419930402****，2018年从江西省到鲤鱼塘镇樟田村寿佛寺做住持，2019年到鲤鱼塘镇火里把村瑞狮岩寺庙做住持（报备未满一年，未正式批复），法名“永超”。事发时未在现场。

（二）涉事人员

1.刑*，女，43岁，辽宁省鞍山市毛祁镇人，身份证号码21038119770327****，黄*超弟子，2020年11月4日（农历九月十九）在鲤鱼塘瑞狮岩寺剃度出家，法名“传修”，未正式受戒和登记，出家后常住鲤鱼塘镇火里把村瑞狮岩寺。

2.赵*龙，男，汉族，33岁，河南省遂平县人，身份证号码41282319871007****，2019年始在鲤鱼塘镇樟田村寿佛寺做住持，法名“普胜”，事件中死亡。

3.祁*群，女，汉族，54岁，湖南省郴州市苏仙区人，身份证号码43282219661020****，居士（佛教术语，指在家修行的弟子），事件中死亡。

4.卢*珍，女，58岁左右，黑龙江省佳木斯市汤原县汤原镇人，身份证号码23082819621113****，长期居住在郴州市城区，居士，事件中死亡。

二、事件发生经过、应急和善后处置情况

（一）事件发生经过

经调查，2018年期间，刑*、祁*群、卢*珍三人在祁*群位于郴州市友谊中皇城附近一步行街服装店相识，因三人老家均在东北，且都信奉佛教，三人关系要好并一直保持联系。同年，刑*与黄*超相识，在她的引领下，与祁*群、卢*珍两人多次到鲤鱼塘镇瑞狮岩寺，偶尔居住几日。

2020年12月下旬，祁*群同刑*约好到鲤鱼塘镇瑞狮岩寺庙打禅柒（佛教术语，佛教修行的一种方式，禅坐七日），卢*珍一道陪同到寺庙帮忙做饭。2020年12月31日上午，刑*开车载着黄*超来到郴州，二人到祁*群家中吃午饭，吃完午饭后，刑*开车将黄*超送至郴州火车站，随后，在郴州市区接上祁*群、卢*珍一并到鲤鱼塘镇瑞狮岩寺庙，因住持黄*超要回河南探亲，刑*刚出家未正式受戒，由赵*龙到瑞狮岩寺庙领刑*、祁*群、卢*珍3人打禅坐。刑*、祁*群、卢*珍3人在途经鲤鱼塘镇樟田村寿佛寺时，接上赵*龙，四人一起来到鲤鱼塘镇瑞狮岩寺庙，当天晚上四人吃完晚饭后各自休息。

2021年1月1日早上8点钟左右，刑*等四人在寺庙吃完早饭，因天气寒冷，四人决定将禅房由禅堂改至周*智卧室（周*智，男，23岁，湖南省邵阳县塘田市镇向荣村人，身份证号码43052319970511****，黄*超弟子，2020年6月出家，法名“传意”，未正式受戒和登记，出家后常住鲤鱼塘镇火里把村瑞狮岩寺，因家中有事，2020年12月份回到了湖南省邵阳县，事发时未在寺中），随后四人在一楼共同生起一盆木炭火，并将木炭火放至二楼周*智卧室内，四人从8点30分至9点30分在二楼周*智卧室内打一禅坐，之后又跑香（佛教术语，禅坐后围着佛像跑，一种起身放松活动的形式）约半个小时，当时四人均未感觉身体不舒服；上午10点钟四人又回到周*智卧室内禅坐，刑*设置了11点钟的闹钟，上午11点时，刑*隐约听到闹钟的声音醒来，因头晕严重一直未动，对赵*龙等三人的活动情况不清楚，等刑*再醒来时已天黑，刑*感觉身体很冷浑身无力且呕吐，在缓和一阵后，缓慢从周*智卧室内爬到外面卫生间进行呕吐；晚上7点40分左右，刑*发微信告诉师父黄*超身体不舒服一事，黄*超回复要刑*到他的房间休息，之后刑*下到一楼自己房间休息。

1月2日早上6点半左右，刑*起床到二楼叫赵*龙等人，在进屋时发现赵*龙等三人一动不动，便拍了现场的视频发给了黄*超，随后拨打120急救电话和110报警电话。

（二）应急处置情况

2021年1月2日早上6时46分许，永兴县110指挥中心接警，报警人称：其三名同事身体出现异样。永兴县110指挥中心立即将该警情推送至鲤鱼塘派出所。

早上7时整，鲤鱼塘派出所值班民警吴青松等人赶到现场，发现现场一男两女均已无生命体征，便立即将现场情况向指挥中心和鲤鱼塘镇党委政府等单位做了报告。

早上7时20分许，永兴县人民医院急救科医生赶到现场并立即对现场3人进行了检查，证实3人已无生命体征。

因邢*称身体不适，为确保安全，在民警的陪护下将邢*送至永兴县第一人民医院治疗，经检查无碍后，带到派出所接受调查。

（三）善后处置情况

事件发生后，县委县政府高度重视，县委书记赵宇，县委副书记、县长刘朝晖，县委常委、县委统战部部长李玲华，县委常委、县委政法委书记王佳文，县政府副县长、县公安局局长谷陆文，县政府副县长陈声繁、周雄，县政协副主席曹军等领导立即调度，全力做好应急处置工作。郴州市应急管理局副局长张日清，县委常委、县委政法委书记王佳文，副县长陈声繁等领导赶赴现场指导处置工作，县公安局、县应急管理局、县民宗局、鲤鱼塘镇政府等相关单位有关人员第一时间赶到事件现场。

为做好该事件应急处置工作，我县成立了专案工作领导小组，制定了《永兴县鲤鱼塘镇瑞狮岩寺疑似煤气中毒事件处置工作方案》，组织召开了紧急工作会议，就全力做好善后处置工作进行了安排部署，并按照省市领导批示指示精神，立即对全县冬季取暖安全工作进行再次全面排查治理。

经相关部门多次组织协调，并通过友好协商，由黄*超和邢*给予祁*群和卢*珍家属各5.07万元人道主义援助；赵*龙善后处理由鲤鱼塘镇樟田村寿佛寺与其家属协商后，按僧人习俗处理。2021年1月10日，善后工作已全部完成。

三、原因分析及性质

（一）公安部门现场勘查情况

现场房间较整洁，门窗紧闭，中间有一个炭盆，炭已燃尽，门窗缝隙多处被塑料薄膜和透明胶带封住，后经黄*超和周*智证实，2020年夏天为防止蚊虫、飞蚁，由黄*超和周*智共同封闭。

赵*龙呈仰卧位躺在禅房近门地面，上身由外往内依次着:黄色禅披风、黄色禅大衣、灰色纱衣;下身依次着:浅色禅长裤、灰白相间竖条状沙裤。尸长173cm,颜面部见呕吐物，呕吐物为青菜叶及饭粒。双眼睑、球结膜苍白，双侧瞳孔稍浑浊，唇黏膜未见明显损伤。背部、大腿内侧、手部尸斑呈现樱桃红色，尸僵强。死者全身体表未见损伤、未扪及骨折，颈部未见扼痕。

卢*珍呈俯卧位躺在近窗户地面，上身由外往内依次着:浅黄色毛皮外套、深绿色毛线衣、绿色纱衣，下身着红色外裤、红色袜子。尸长163cm, 双眼睑结膜呈鲜红色，双侧瞳孔稍浑浊，唇黏膜呈樱桃红色，颜面部、前胸尸斑呈樱桃红色，尸僵强。死者全身体表未见损伤、未扪及骨折，颈部未见扼痕。

祁*群呈打坐前倾位于空调下方，面部带有口罩、左手有块手帕，上身由外往内依次着:灰色棉衣、黑色棉衣夹克(内搜出2100元现金)、黑底白花衣服、红色纱衣;下身着黑色裤子，足着黑色袜子。尸长158cm， 双眼睑结膜呈鲜红色，双侧瞳孔稍浑浊，唇黏膜呈樱桃红色，颜面部、前胸尸斑呈樱桃红色，尸僵强。死者全身体表未见损伤、未扪及骨折，颈部未见扼痕。

（二）死亡原因认定

赵*龙、卢*珍、祁*群死亡所在的禅房现场较整洁，无明显搏斗痕迹，三人衣着自然整洁、死亡姿态均呈自然状，三人体表检验全身均未见损伤、未扪及骨折，颈部未见扼痕。据此分析认为可排除机械性损伤致死。

根据三人尸表检验中尸斑均呈现樱桃红的特征，现场门窗紧闭、禅房内炭盆内炭已燃尽，结合现场及调查情况综合分析，认为赵*龙、卢*珍、祁*群三人均符合一氧化碳中毒致死特征。

（三）事件性质

经调查，永兴县瑞狮岩寺属登记在册的宗教活动场所，没有聘用和委托任何公司或机构参与管理，无生产经营行为，该事件中的3名遇难人员均为自发相邀到该寺进行佛教修行，与该寺庙无任何经济往来，该寺庙也未向此3人收取任何费用。该事件为非生产经营性意外事件。

四、防范和整改措施

为有效防范类似事件再次发生，防范和整改建议如下：

（一）高度重视冬季烤火取暖安全工作。全县各级各部门要始终坚持人民至上、生命至上，深刻吸取教训，时刻绷紧安全工作这根弦，高度重视冬季取暖安全工作，在全县范围内组织开展用煤用炭用电烤火取暖安全隐患专项大排查、大整治、大管控行动。

（二）加强烤火取暖安全防范知识宣传。组织全县各级各部门切实加强用煤用炭用电烤火取暖安全的宣传教育，进一步提高全民安全防范意识。充分利用广播电视等新闻媒体广泛宣传用煤用炭用电烤火取暖安全防范知识，强化安全意识。将冬季取暖安全防范知识带进小区、村组、学校、企业，特别针对寺庙、敬老院、养老院以及留守老人、儿童等人员密集场所和特殊人群，让安全知识走上街头、走进家中，走进社会每一个角落，进入每个人心里。

（三）深入开展用煤用炭用电烤火取暖安全隐患排查整治。各有关部门认真贯彻安全生产“一岗双责”“三个必须”原则要求，结合安全生产风险隐患“三大行动”工作，深入开展用煤用炭用电烤火取暖安全隐患大排查、大整治、大管控行动。加大取暖电器专项整治力度，严格把好取暖电器质量安全关，从源头上消除用电烤火取暖的安全隐患；深入开展冬季取暖安全综合治理，重点排查社区群租房、在建工地、出租房、KTV、电影院、网吧、高层建筑、客运场站、宾馆饭店、超市、商场、集贸市场、劳动密集型企业、旅游景点（区）、宗教场所、敬老院、养老院、日间老人照料中心、收容所等场所用电用火安全隐患，做到安全隐患排查全方位、全覆盖，治理不留死角、不留盲区、不留漏洞。

（四）加强督促检查严肃追责问责。全县各级监督部门加强对全县冬季取暖安全隐患大排查、大整治、大管控等工作开展情况的督促检查，对安排部署不及时、专项整治开展不力、工作履职不到位，特别是造成严重后果的，依法依纪严肃追责问责。

永兴县 “1·2”意外事件调查组

2021年1月19日